面部脂肪填充

脂肪移植几乎可用于全身各个部位软组织缺损的填充，目前，广泛应用于整形美容外科领域，如：面部畸形、凹陷性瘢痕、皱纹、外伤后缺损、眼睑凹陷、吸脂术后皮肤凹陷，比较有代表性的是隆乳和面部软组织填充[1]。此外，还涉及到脑科整形，胸科修复重建及骨科预防粘连等众多领域。应用自体脂肪颗粒移植治疗组织缺损和发育不良已有较长的历史， 早在1893年Neuber就有报道，1950年Peer的研究发现移植的脂肪颗粒，在体积和重量上大多减少50%以上[2]，坏死的脂肪颗粒往往引起纤维囊性化和假性囊肿[3]。此外，在治疗中还存在液化、坏死、感染等并发症，这些情况使得医生们不敢问津。特别是20世纪60年代，硅胶假体的出现，使自体脂肪颗粒移植研究基本停止。而20世纪80年代脂肪抽吸技术的出现，使大量自体脂肪获得不但成为可能，而且十分方便、快捷。学者们开始重新研究这一获得容易、供源充足、具有很好组织相容性的组织填充材料。Carpaneda（1993年）和Grerrerosantos（1996年）通过实验证实，在血供丰富的条件下，移植的自体脂肪颗粒是可以存活的，虽在具体病理过程上仍有一些争议，但基本否定了移植脂肪颗粒不能存活的观点。对于影响自体脂肪颗粒移植成活的因素方面的研究颇多。王友彬等[4]通过对大鼠的实验研究认为一定浓度的瘦素对移植鼠颗粒脂肪组织具有促进血管增生的作用。而雷华等[5]则专门研究了离心对脂肪颗粒活性的影响，他认为600rpm（40g）以上的离心均会损害脂肪颗粒的活性，且不能完全恢复，所以处理纯化脂肪颗粒时最好慎用离心法，而宜采取静置悬浮法析出水分等杂质，以最大程度的保护脂肪颗粒免受损伤[6]。通过病理切片证实植入脂肪成活的关键是有充足的血供。郑丹宁等[6]认为受区组织生理同源性环境非常有利于提高脂肪移植的成功率。雷华等[7]通过抽吸负压对脂肪颗粒活性影响的研究认为颗粒脂肪组织吸脂机常用的负压（70~80kPa）与注射器抽吸负压对脂肪颗粒活性影响无明显差异，脂肪移植术中，可用负压吸脂机获取脂肪，这样可以缩短手术时间、提高手术效率。李发成等[3]则通过实验证实在实际临床应用范围内的肿胀液灌注压不影响脂肪颗粒的活性，脂肪移植时，可以应用局部肿胀麻醉，以减轻疼痛、减少出血。尽量应用较粗的吸管抽取脂肪颗粒，而注射时尽量用较粗的针管，减少损伤脂肪颗粒的活性的机率，内径越小损伤越严重。利多卡因、肾上腺素、庆大霉素均明显抑制脂肪颗粒的活性。郑丹宁等［6］认为DMEM可促进植入脂肪的组织量维持，bFGF、IGF-1、VEGF等生长因子在实验条件下显示出促进植入脂肪成活的作用[6,8-11]。对于常见的颞部凹陷、半面萎缩及面庞的过度消瘦的治疗，以往采用人工材料的填充和显微外科皮瓣的治疗。人工材料植入，如PTFE、Medpor等填充颞、额部凹陷，需要一较大的切口，创伤恢复时间较长，显微外科皮瓣移植治疗半面萎缩，除创伤大之外，还有供区畸形等问题。一些注射的材料如聚丙烯酰胺、羟基磷灰石等，则存在流动、不定型、材质不适等问题。从远期效果看，PTFE、Medpor、羟基磷灰石塑形效果可以被接受，但患者多以局部不适、质感过硬等原因要求取出，这些问题影响患者生活，已达到迫使其做出手术取出决定的程度，因此，在目前临床中多不推荐。聚丙烯酰胺则因流动和局部定型等问题，也存在较多要求手术取出的病例和医患纠纷。显然，如非严重的病例，显微外科皮瓣移植不是治疗的首选。自体脂肪颗粒移植在颞部凹陷和面颊丰满治疗中，因其微创和自体材料的优势，已经成为治疗的首选方法，但因存在技术性和非技术性的吸收，移植量和结果不易把握，多需2次，甚至3次移植。但由于并发症少，这2～3次手术治疗，从综合疗效上来说是值得的[8]。郑丹宁、李青峰[12]通过3年30例自体脂肪颗粒注射移植治疗半面萎缩及面部凹陷总结得出结论，在临床治疗中提高移植脂肪颗粒成活率主要在于术前、术中、术后系统全面的处理措施，以最大限度的减少对移植脂肪颗粒的损伤和提高移植存活率。具体为：术前应充分了解术区移植床状况，哪一层面具有良好血供；术中应减少抽吸损伤，减少离体脂肪缺氧时间，尽可能去除血凝块等杂质，特别是采用分层次、放射状、多点注射，增大移植脂肪与受区的接触面积；术后应加压包扎以减少出血及血肿的发生机会，制动以避免新生血管的损伤及肌肉活动对脂肪颗粒的挤压、移动[13-14]。同时，与其他部位脂肪移植比较，面颊部脂肪颗粒移植有较高的成功率，自体脂肪颗粒移植是一种面部凹陷及半面萎缩填充最理想的材料。同样，对于身体其他部位的软组织凹陷，如臀部、腿部、手臂等，自体脂肪移植治疗也体现出相当大的优势，成为解决这类问题的首选治疗方法。丰乳术或隆乳术（mammary augumentation）是整形外科最常见的一项美容手术，自其诞生以来，填充材料就成为了焦点问题。在经历石蜡、硅油等多种材料的尝试，目前硅凝胶和盐水已逐步为大家所接受，但相关并发症（包括挛缩、变形、变硬、渗漏、手感不自然）等问题仍困扰着求医者和施术者们。因此，当人们意识到自体脂肪有可能成为丰乳的材料时，立即受到求医者和施术者的欢迎，并赋予了极大期望。自体脂肪颗粒移植丰乳，有许多成功的报道[15-19]，也有不满意的报道，技术核心在于，在体外处理过程中的脂肪颗粒保存于营养液中，通过离心来筛选相对完好的脂肪颗粒和多层次、多隧道的注射移植方法。对于注射量，有建议一次60～80mL（戚可名等[20]）和一次160～180mL（Chaichir [19]）报道。但通过文献回顾，我们必须明确的是，自体脂肪颗粒移植虽已经过近20年的实践、应用，获得许多良好的疗效，并成为一种十分受欢迎的方法。但对于其核心问题，如影响脂肪颗粒成活的因素，以及移植脂肪在体内的转归，我们仍不清楚。从这项技术来说，存活足够量（体积）的脂肪和避免脂肪坏死的纤维囊性化，是取得疗效和进一步发展的关键。在近期的研究工作中，要提高存活率，降低坏死和纤维囊性化，需努力了解以下几方面问题：（1）如何筛选用于移植的脂肪颗粒。Von[21]提出的前脂肪细胞理论，是目前这一方面最有价值的研究之一。有学者认为，离心管中下层脂肪颗粒中富含前细胞脂肪，是首选的移植对象。当然，如何快速无创地去除创伤的脂肪颗粒和组织碎片、血块，也是亟需解决的基本问题。（2）脂肪颗粒移植后转归的病理生理。这是脂肪移植丰乳治疗中最为重要的问题，与治疗身体其他部位的组织凹陷不同，脂肪颗粒移植丰乳，需要较大的量，需多次累加注射移植，在技术上不但要避免液化、坏死，且要尽可能避免出现纤维囊性化。从目前来看，纤维囊性化不但影响乳房的手感，并且影响对乳房包块的诊断，是目前影响这一治疗方法应用前景的主要问题。因此，了解、研究脂肪颗粒这一不同于皮肤、骨骼的人体能量储存组织，在移植中的病理、生理转归，以及在新的受区的组织构建，对于明确移植方法、技术、位置，有着极其重要的意义。（3）移植脂肪组织纤维囊性化的影像学研究和治疗，以处理治疗不理想病例。通过目前积累资料的分析，相关脂肪移植引起的囊性化及其钙化现象，有其较明确的影像学特征，在临床中可较好的鉴别。对于穿刺治疗后的转归，尚无观察，但因组织来源不同，移植脂肪可能出现脂肪液化、囊性化，与肿瘤相比在肿瘤的生长性和组织学特性上还是容易鉴别的[22]。自体脂肪颗粒移植丰乳，有取得成功的病例，也有出现并发症的病例，关键在于医生技术的掌握和处理并发症的能力。对于一些病例，特别是多次假体隆乳术后出现挛缩、变硬、畸形和乳腺组织萎缩的病例，以及对假体有恐惧、精神压力的病例，自体脂肪移植丰乳仍是首选的有效的治疗方法[23]。从目前情况来看，自体脂肪颗粒移植丰乳暂不宜作为一项推广普及的技术，其治疗仍应限于有技术支撑和经验的几个中心，待一些经验和技术能得到较好的总结、规范，相关问题得到明确，方能以专题培训方式予以推广[24]。自体脂肪移植丰乳术，就其技术背景而言，可能更适合于东方人，因此，相关问题的研究，更依赖于我们的努力。个别国家、地区暂停开展这一治疗，是由于尚待完善的技术和巨大的市场需求间的矛盾。因此，是质疑这一治疗，抑或是发展，完全基于我们对它的反思和进一步研究。